Paciente de 33 años con dismenorrea y dolor en flanco e hipocondrio derechos

INTRODUCCIÓN

El hallazgo de una tumoración en el hígado siempre plantea un dilema diagnóstico. Aunque la endometriosis extrapelviana es rara y la localización hepática es aún más infrecuente, siempre se debe tener en cuenta entre los diagnósticos diferenciales de una masa ocupante de espacio a nivel hepático, sobre todo en una mujer joven con antecedentes previos de endometriosis.

CASO CLÍNICO

Una paciente de 33 años consultó por dismenorrea y dolor en flanco e hipocondrio derechos.

Antecedentes: laparoscopía con extirpación de quistes endometriósicos en ambos ovarios (1977), infertilidad medicada con clomifeno (2003).

Se le solicitó una ecografía abdominopelviana que mostró en ovario izquierdo una colección líquida tabicada, de paredes finas y contenido homogéneo, de 63 x 38 mm, escasa cantidad de líquido libre en fondo de saco de Douglas. Fue medicada con analgésicos y antiinflamatorios.

Debido a la persistencia de los síntomas se repitió la ecografía abdominopelviana visualizando 2 masas en lóbulo hepático derecho, una de 5 cm de diámetro y otra de 2 cm, ambas de bordes irregulares y bien definidos con contenido líquido, homogéneo, de baja ecogenicidad, semejante a la sangre. Con Doppler color se visualizó importante vascularización alrededor de las tumoraciones no constatándose circulación en su interior.

Para una mejor caracterización de las lesiones se realizó una tomografía de abdomen y pelvis con contraste EV observando 2 imágenes hipodensas, ovaladas, en situación extrahepática intraperitoneal adyacente a los segmentos VII y VIII, de 8 x 3 cm y de 3 x 2 cm de diámetro. Se observa una tercera lesión intraparenquimatosa en los segmentos V y VI, de bordes lobulados, de 6.8 x 5 cm en contacto con el sistema vascular portal. Estas 3 lesiones son hipodensas en la serie sin contraste, algunas con sectores de hiperdensidad probablemente en relación a sangrado, presentando refuerzo periférico con el contraste EV. En la RMI de abdomen y pelvis, en los segmentos posteriores del lóbulo hepático derecho se observan colecciones líquidas ovoideas en situación pericapsular, hiperintensas en T1, homogéneas e hipointensas en T2, probables implantes endometriósicos en peritoneo. A nivel intrahepático, en los segmentos postero-inferiores del lóbulo derecho, se identifica una voluminosa colección líquida hiperintensa en T1, predominantemente hiperintensa en T2, con algunas áreas hipointensas en la región declive, de 80 x 57 mm.

La paciente fue medicada con desogestrel (inhibidor de la ovulación). Debido a su deseo de embarazarse, se decidió la realización de una hemihepatectomía derecha confirmándose el diagnóstico de endometriosis hepática.

DISCUSIÓN

La endometriosis es una condición benigna caracterizada por la presencia y proliferación de tejido endometrial en sitios alejados de la cavidad endometrial.

Las lesiones menores están consideradas como normales. Sin embargo, en algunas mujeres, la endometriosis tiene un comportamiento más agresivo desarrollando quistes que pueden infiltrar distintos órganos.

Es una patología relativamente frecuente. Suele estar limitada a la pelvis y órganos reproductivos pero también ha sido descripta en otros sitios remotos (epiplón, tubo digestivo, peritoneo, cicatrices quirúrgicas, ganglios linfáticos, ombligo, piel, pulmones, pleura, vesícula, riñones, páncreas y cerebro)

La localización hepática es extremadamente rara. Sólo se han publicado 15 casos en la literatura. El primer caso de endometriosis hepática fue descripto por Finkel et al en 1986. En esta publicación, la edad de presentación varió entre 21 y 62 años.

Puede comprometer el hígado formando masas quísticas, uni o multiloculadas, localizadas tanto en el lóbulo derecho como en el izquierdo. Frecuentemente son únicas y grandes (diámetro mayor a 10 cm) aunque pueden ser múltiples.

Habitualmente se presentan con dolor abdominal en epigastrio o hipocondrio derecho, no necesariamente asociado con la menstruación, distensión abdominal, náuseas y vómitos. En el examen físico se puede encontrar una hepatomegalia o una masa palpable.

Es importante una anamnesis minuciosa y el antecedente previo de una endometriosis pélvica o historia de cirugía pélvica

La patogénesis permanece desconocida aunque se han descripto numerosas hipótesis:

-Metaplasia del epitelio celómico: estaría gatillada por diversos estímulos, como alteraciones hormonales, procesos inflamatorios, traumas.

-Menstruación retrógrada: la regurgitación del fluido menstrual no es raro y puede ser el responsable del desarrollo de la endometriosis pélvica. A favor de esto se demostró que la endometriosis es más frecuente en pacientes con anormalidades de los conductos Müllerianos.

-Diseminación linfática: es menos probable porque no hay comunicación directa entre el útero y el hígado.

-Diseminación hematógena: las metástasis hematógenas también son improbables dado que el cáncer de endometrio tampoco lo hace por esta vía salvo carcinomas muy agresivos con compromiso de varios órganos.

-Restos müllerianos: Batt et al postula que ésta sería la mejor explicación. Durante la organogénesis del hígado y del bazo quedarían restos müllerianos remanentes. En condiciones de óptima vascularización, el flujo sanguíneo constituiría un estímulo para la supervivencia de los restos y para el mantenimiento de su total funcionalidad. En cambio, el bazo presenta una gran cantidad de macrófagos lo cual lo convierte en un órgano hostil para la supervivencia de los restos müllerianos, lo que explica la ausencia de endometriosis esplénica.

-Factores inmunológicos: habría una disminución de la inmunidad celular y humoral hacia antígenos endometriales. Los macrófagos peritoneales secretarían productos que funcionarían como factores de crecimiento del endometrio ectópico

Desde el punto del diagnóstico por imágenes se puede presentar como una masa quística o sólida por lo que se debe realizar el diagnóstico diferencial con otros tipos de tumores que pueden tener las mismas características: absceso bacteriano, quiste hidatídico, absceso amebiano, quistes hepáticos congénitos, hematoma traumático o espontáneo, adenoma, hiperplasia nodular focal, metástasis, hepatocarcinoma, hepatocarcinoma fibrolamelar.

Suele tener una evolución benigna aunque hay 2 reportes de adenosarcoma secundario a endometriosis hepática.

En aquellos pacientes con enfermedad extensa o agresiva, está indicado el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, se han visto reducciones importantes del tamaño tumoral con tratamiento hormonal vía oral o transdérmico.

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