Clínica
Paciente varón de 32 años de edad con infección por VIH que consulta por cuadro de una semana de evolución de disnea progresiva.
Como antecedentes de importancia: infección por VIH, diagnosticada en 1994 con recuento actual de CD4 de 50 cél/mm3, sin tratamiento con terapia antirretroviral por abandono de la medicación.
Al examen físico: vigil orientado globalmente; respiratorio hipoventilación generalizada; abdomen con hepatomegalia a 3 cm. por debajo del reborde costal y esplenomegalia leve; a nivel de cabeza y cuello se observan en la piel múltiples placas eritemato-violáceas circulares de 3 a 15 mm de diámetro bien delimitadas y discretamente elevadas ( figura 1 y 2).
En el laboratorio: Hcto 31 %, GB: 11200 mm3, plaquetas: 97.000 /mm3, bilirrubina total: 1,5 (1,2 mg/%), Bil.Directa:1 mg/%, AST: 82 (35 U/L), ALT: 75 (35 U/L), FAL: 800 (300 U/L), GGT: 245 (50 U/L). Glicemia, función renal e ionograma normal.
Se realizó Radiografía de tórax que mostró un patrón reticulonodulillar distribuido en ambos campos pulmonares (figura 3).
Se envió muestra de piel para cultivo que desarrolló colonias de Histoplasma capsulatum
Diagnostico: histoplasmosis diseminada.
Endoscopía
Paciente varón de 30 años de edad que consulta por cuadro de 45 días de dolor abdominal y proctorragia intermitente.
Como antecedentes de importancia: diagnóstico de trombosis con cavernomatosis portal en el año 2009.
Al examen físico: vigil, orientado globalmente, sin signos de encefalopatía, abdomen blando depresible indoloro, esplenomegalia. Resto normal.
En el laboratorio: Hcto: 33 %, GB: 3020/ mm3. Plaquetas 89.000/mm3, bilirrubina total: 1,4 (1,2 mg/%), Bil.Directa: 0,4 mg/%, AST: 24 (35 U/L), ALT: 18 (35 U/L), FAL: 185 (300 U/L), GGT: 14 (50 U/L), Tiempo de protrombina 16 ” (testigo 13), factor V 62 %, función renal e ionograma normal.
Se realiza videoendoscopía digestiva alta que muestra varices esofágicas grado III, GOV I y II con signos rojos y gastropatía hipertensiva. Se realiza videocolonoscopía donde se observa múltiples formaciones saculares venosas en toda la extensión del colon y recto imágenes compatibles con várices colónicas de variado tamaño, algunas con red spots en superficie; las de mayor tamaño se alojan en colon derecho y recto (figuras 1-4).
Diagnóstico: Colopatía hipertensiva. Varices colónicas
Diagnóstico por imágenes
Paciente varón de 28 años que consulta por cuadro de 24 horas de evolución de dolor epigastrio continúo de intensidad moderada con irradiación hacia hipocondrio derecho. Además vómitos biliosos de 6 horas de evolución.
Sin antecedentes patológicos de importancia.
Al examen físico vigil orientado globalmente subfebril; abdomen blando depresible doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho sin defensa ni descompresión. Resto sin alteraciones. En el laboratorio presentaba leucocitosis (13600/mm3). Resto sin alteraciones.
Se realiza ecografía abdominal y renal que es normal. Se decide realizar TAC abdomen alta resolución que muestra apéndice mayor de 6 mm en su diámetro máximo de paredes engrosadas, aire intraluminal, cambios inflamatorios en la grasa periapendicular con burbujas de gas extraluminal compatibles con apendicitis aguda (figuras 1-5).
Anatomía patológica
Paciente mujer de 24 años que consulta por cuadro de 15 días de evolución de ictérica cutaneomucosa acompañada de astenia moderada.
Como antecedentes de importancia: trasplante hepático en el año 2005 por hepatitis autoinmune estadio cirrótico. En 2008 presenta dos episodios de rechazo con coagulopatía, encefalopatía y ascitis por abandono de la medicación en contexto de embarazo por lo que se re trasplanta en el año 2009. Refería ingesta irregular de la medicación en el último mes (tacrolimus, micofenolato y meprednisona)
Al examen físico presentaba ictericia generalizada, abdomen: cicatriz en boca de horno, sin hepatomegalia y esplenomegalia. Sin signos encefalopatía.
En el laboratorio: Hcto 34 % GB: 4200 mm3, plaquetas 84.000 /mm3, bilirrubina total: 27,8 (1,2 mg/%), Bil. directa: 22,9 mg/%, AST: 527 (35 U/L), ALT: 475 (35 U/L), FAL: 727 (300 U/L), GGT: 203 (50 U/L), tiempo de protrombina 16 ” (testigo 13), factor V: 36 %, función renal e ionograma normal.
Se realizó ecografía abdominal que mostró hígado disminuido de tamaño, parénquima homogéneo. No se observa dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática Esplenomegalia homogénea.
Se solicita serologías virales (VHB-VHC-HIV CMV, VEB) que fueron negativas. Se realiza laboratorio inmunológico (FAN, ANCA, Anti- LKM) que resultaron negativos; proteinograma por electroforesis: discreto aumento policlonal de Igs ( inmunogloulinas 2.1 g/% ). El dosaje de tacrolimus en sangre fue de 19.4 (5-25 ng/ml)
Se decide realizar biopsia hepática que muestra leve ductopenia con daño ductal, infiltrado plasmocitario y eosinofílico, piece-meal necrosis, imágenes de apoptosis y necrosis, infiltrado inflamatorio portal y periportal, rosetas sin daño endotelial (figuras 1-11).
Diagnóstico: hepatitis autoinmune en paciente trasplantada
