CASO CLÍNICO:

Paciente varón de 87 años de edad, ex fumador de 20 cigarrillos/ día por 45 años, que es derivado a nuestro servicio para evaluación por cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por disfagia progresiva a alimentos sólidos acompañado de anorexia y pérdida de 15 Kg de peso.
Al examen físico se mostraba adelgazado (BMI 16), con palidez generalizada y mucosas semihúmedas. Ausencia de adenopatías a nivel cervical, supraclavicular y axilar. Sin datos relevantes a la auscultación cardiopulmonar. Abdomen ligeramente sensible a la palpación de epigastrio, sin visceromegalias. Resto de la exploración física normal. A nivel analítico se evidenciaba sólo una discreta anemia.
Se realiza una video endoscopía digestiva alta que revela un ascenso circunferencial mucoso compatible con esófago de Barrett y a nivel de tercio inferior se observa lesión ulcerada circunferencial, estenosante, franqueable con dificultad. La biopsia de dicha lesión evidencia un adenocarcinoma invasivo, moderadamente diferenciado. Un estudio con deglución de bario revela una estenosis en tercio inferior de esófago, de bordes irregulares, de 5 cm. de longitud, que permite el pasaje de la sustancia de contraste a estómago. Se realiza una TAC tóraco-abdominal que muestra un engrosamiento de la pared esofágica en tercio inferior con marcada disminución de la luz y linfadenopatías locales. No se evidencia presencia de ascitis ni órganos sólidos metastáticos.
El caso fue evaluado por un equipo multidisciplinario compuesto por gastroenterólogos, cirujanos y oncólogos decidiéndose instaurar tratamiento paliativo mediante la inserción de stent esofágico metálico autoexpansible.
Se coloca stent esofágico Ultraflex (Boston Scientific, Natick, MA, USA) de 15 cm bajo control endoscópico y fluoroscópico no evidenciándose complicaciones inmediatas relacionadas al procedimiento. Se realiza control radiográfico posterior verificándose la correcta posición del stent. (Imagen 1a y 2a)
Se comienza con dieta líquida a las 12 horas del procedimiento con buena tolerancia. Se progresa en los días subsiguientes a alimentos sólidos constatándose franca mejoría de la disfagia.
Al sexto día se realiza control endoscópico y radiográfico. Se observa una correcta posición, expansión y permeabilidad del stent. (imagen 3b, 4b, 5c, 6c, 7c, 8c, 9c).
El paciente fallece 3 meses después por progresión de la enfermedad.

Actualización

STENT METÁLICOS AUTOEXPANDIBLES PARA CÁNCER DE ESÓFAGO

El cáncer de esófago es el noveno cáncer más común en el mundo. Su incidencia varía, reportándose en los EEUU aproximadamente 7 casos cada 100.000 habitantes/año, mientras en áreas de alto riesgo como China, Irán y Rusia puede ser superior a 100 casos cada 100.000 habitantes/año.
Los 2 subtipos principales son el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma, siendo el último el subtipo histológico más común en los países occidentales, secundario al esófago de Barret.
El síntoma de presentación más común es la disfagia. Debido a las propiedades elásticas de la pared esofágica y la ausencia de serosa, la disfagia se desarrolla tardía en el curso de la enfermedad.
Aunque el cáncer esofágico es curable en un estadío temprano, la tasa de sobrevida a los 5 años es de sólo el 13% como consecuencia que la enfermedad se encuentra generalmente avanzada al momento de su presentación siendo el 60 % de los tumores irresecables al diagnóstico. Debido a que la mayoría de los pacientes con cáncer de esófago viven aproximadamente 6 meses, el objetivo principal del tratamiento es la liberación de la disfagia y el cierre de la fístula traqueoesofágica mientras se mantiene una nutrición oral y calidad de vida adecuadas.
Dado la alta morbimortalidad asociada con la paliación quirúrgica, se han vuelto de elección otros tratamientos paliativos menos invasivos con la quimioterapia sistémica, radioterapia y técnicas endoscópicas. De todas las modalidades endoscópicas disponibles para el cáncer de esófago avanzado, los stent metálicos se han vuelto el método paliativo de elección. Los stents son la única modalidad disponible para la obliteración de fístulas.
Los stents metálicos esofágicos ofrecen ventajas que incluyen pequeños sistemas de colocación, grandes diámetros intraluminales, materiales flexibles, escasa sedación, mínima necesidad de dilatación esofágica, facilidad de inserción, liberación inmediata de los síntomas y grandes tasas de permeabilidad.
Los stent metálicos autoexpandibles son útiles para pacientes con pobre estado funcional que no pueden tolerar la radio o quimioterapia, pacientes con enfermedad metastásica avanzada o en los cuales la terapia previa ha fallado.

STENTS METÁLICOS ESOFÁGICOS EXPANDIBLES
Existen diferentes tipos de stents expandibles metálicos los cuales difieren en el tipo de material, sistema de colocación, tipo y extensión de la cobertura, diámetro luminal, grado de acortamiento post colocación y presencia o no de válvula antirreflujo.
En EEUU están disponibles 6 stent metálicos aprobados por la FDA: Ultraflex, Z-stent, Wallstent II, Dua stent, Alimaxx-E y Evolution stent.

Ultraflex: el más comúnmente usado. Presenta una versión no cubierta y cubierta. Esta última de poliuretano transparente en la parte media del stent. La longitud varía entre 7 y 15 cm. El diámetro del cuerpo es de 18 mm con un ensanchamiento proximal de 23 o 28 mm. Muestra un alto grado de flexibilidad permitiendo su adaptación a estenosis muy tortuosas. Está disponible con liberación proximal para tumores cervicales y liberación distal para la mayoría de las localizaciones. El grado de acortamiento post colocación es de 30-40%.
Z- Stent: compuesto de acero inoxidable con una cubierta de poliuretano en toda su extensión. Puede o no presentar por fuera una serie de pequeños ganchos que previenen la migración del stent por anclaje a la pared. Presenta una alta fuerza expansible y mayor rigidez dificultando su avance a través de estenosis muy estrechas. Disponible en longitudes de 6 a 14 cm con un diámetro del cuerpo de 20 mm y ensanchamiento de los extremos (21 y 25 mm). El acortamiento de este stent durante la colocación es menor del 10%.
Z- Stent con Dua válvula antirreflujo: variación del Z-stent en la cual su cubierta de poliuretano se extiende 8 cm por debajo de la porción metálica para reducir el reflujo gastroesofágico sin interferir con el flujo orogástrico.
Wallstent II: cubierto por una membrana polimérica llamada Permalume, con 2 cm de stent no cubierto a nivel de los extremos proximal y distal permitiendo un mejor anclaje. Disponible en longitudes de 10 y 15 cm con extremos que expanden a 28 mm. Se acorta aproximadamente un 20% post colocación. El tipo “Flamingo” presenta una forma cónica con mayor diámetro proximal con el objeto de mejorar el anclaje del stent y su funcionamiento a nivel de la unión gastroesofágica.
ALIMAXX- E: presenta una cobertura completa con una membrana de poliuretano para resistir el crecimiento tumoral intra stent. Presenta puntos de fricción bidireccionales tipo “escama” y extremos ensanchados para una mejor adaptación a la pared. El extremo proximal está enhebrado con una sutura que permite un fácil reposicionamiento y remoción. Presenta alto grado de flexibilidad. Consta de un sistema de liberación monomanual. Virtualmente no experimentan acortamiento post colocación.
Evolution stent: último stent esofágico introducido en el mercado. El cuerpo tiene 24 coronas atraumáticas con alta densidad del material para proveer fuerza radial uniforme y minimizar concentración de fuerzas en cualquier área particular de tejido. Presenta ensanchamiento a nivel de los extremos para reducir el riesgo de migración y una cubierta interna y externa de silicona. Consta de un lazo de acero inoxidable en el lado proximal que permite su reposicionamiento post colocación. Presenta un sistema de liberación retráctil que facilita el monitoreo directo de la colocación con un punto indicador de “no retorno”.

TÉCNICA DE COLOCACIÓN:
A fines prácticos, la metodología de implantación del stent es similar para los distintos tipos y, en manos experimentadas con el uso de técnicas apropiadas, el pronóstico relacionado al stent debería ser similar. La prótesis debe ser lo suficientemente larga para cubrir completamente al tumor, proyectándose 2 a 3 cm de cada extremo de la lesión.
La realización previa de una endoscopía y trago de bario son mandatorias para estimar la longitud, forma y localización exacta del tumor, así como la presencia de complicaciones asociadas (fístulas).
Se prefiere sedación profunda con propofol y posición en decúbito lateral izquierdo para evitar el riesgo de aspiración pulmonar. Si se elige la posición supina se debería elevar la cabecera a 30º.
Se colocan marcadores fluoroscópicos externos o internos. Los externos son aplicados en la piel en relación a los extremos distal y proximal de la estenosis. Se utilizan objetos metálicos radiopacos (por ej. clips) con la desventaja que si el paciente se moviliza puede dejar de representar el mismo punto de referencia. Los marcadores internos son considerados más precisos. Incluyen inyección de contraste y colocación de clips.
La colocación de stents esofágicos se realiza bajo guía fluoroscópica y/ o endoscópica.
Se atraviesa la estenosis con una guía. La dilatación de la estenosis es mandatoria para la inserción de stents plásticos convencionales. Los stents metálicos autoexpandibles esofágicos están premontados en posición contraída sobre catéteres de pequeño diámetro (15 a 16 Fr) no requiriendo en general de dilatación previa.
El catéter del stent es avanzado sobre la guía bajo control fluoroscópico y ubicado en posición correcta con la ayuda de los marcadores externos o internos y las marcas radiopacas del catéter de colocación. Luego se comienza con la liberación del stent.
Puede elegirse la guía endoscópica sin control fluoroscópico para la colocación del stent. Resultados publicados han demostrado que la colocación del stent bajo guía endoscópica sola es tan segura y efectiva como la colocación bajo guía fluoroscópica.
Todos los stents con excepción del Z stent van a experimentar acortamiento post colocación (20 a 50%) debido a que la liberación causa un aumento del diámetro con disminución de su longitud.
Posterior a la liberación del stent se controla endoscópicamente su posición en relación al extremo proximal. No debería avanzarse el endoscopio a través de la luz del stent para evitar su desplazamiento.
Posterior a la colocación del stent los pacientes pueden comenzar con dieta inicialmente líquida .
Es frecuente la presencia de dolor toráxico de manera transitoria (hasta 1 semana). La presencia de un dolor más severo o prolongado requiere evaluación para excluir complicaciones.
Los pacientes a los cuales se les coloca un stent que atraviesa la unión gastroesofágica deben recibir dosis altas de IBP para tratamiento del reflujo.

RESULTADOS:
Los stents plásticos convencionales se han comparado con los stents metálicos autoexpandibles evidenciándose resultados similares en términos de mejoría de la disfagia aunque con menores tasas de complicaciones y mortalidad en los últimos.
Estudios comparativos entre los diferentes stents metálicos no mostraron ventajas significativas de uno sobre otro en términos de éxito técnico, mejoría de la disfagia, tasa de complicaciones y eficacia a largo plazo.
Hay limitados datos que comparen diferentes opciones terapéuticas para la paliación de la disfagia. Un estudio retrospectivo comparó stents metálicos expandibles con una variedad de técnicas endoscópicas convencionales en el cáncer de esófago inoperable sin fístula. Los pacientes tratados con stents metálicos requirieron menos procedimientos y días de hospitalización. En un estudio prospectivo, controlado y randomizado, los pacientes con stents metálicos expandibles tenían mayor mejoría en los síntomas y menor tasa de reintervención que los tratados con recanalización con láser. Una ventaja de los stents metálicos expandibles sobre otros métodos endoscópicos paliativos es que pueden ser usados para tratar disfagia debido a compresión por cáncer, aunque la mejoría en la disfagia es menor que para pacientes con cáncer de esófago.

SITUACIONES ESPECIALES:
-TUMOR CERCANO AL ESFÍNTER ESOFÁGICO SUPERIOR
La colocación de stents metálicos expandibles para lesiones esofágicas muy proximales es técnicamente dificultoso por la proximidad al esfínter esofágico superior y carencia de un margen proximal no involucrado. Se asocian con mayor riesgo de complicaciones como intolerancia, perforación, neumonía aspirativa y migración proximal. Un gran estudio retrospectivo del grupo de Rotterdam mostró una tasa de recurrencia de la disfagia y de sobrevida comparable con series de stents colocados en esófago medio o distal o cardias por lo cual no debería considerarse una contraindicación. Se prefiere sistema de liberación proximal del stent para su colocación.
-FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA
Las fístulas digestivo-respiratorias ocurren en aproximadamente 5 – 15% de los casos y se asocian con alta mortalidad. La fístula traqueo-esofágica es la única condición en la cual stents metálicos expandibles cubiertos pueden aumentar la sobrevida comparado con otras terapias. El stent metálico cubierto es aceptado como la opción primaria de tratamiento. El cierre de la fístula es exitoso en un 70 a 100%. Para fístulas persistentes son opciones paliativas adicionales la colocación de un stent en vía aérea o el bypass esofágico quirúrgico.

-TRATAMIENTO CON QUIMIORRADIOTERAPIA PREVIA
Varios estudios sugieren que las tasas de complicaciones tardías causadas por stents metálicos expandibles son mayores en pacientes que han sido previamente tratados con radioterapia, quimioterapia o ambos; sin embargo esta asociación permanece controversial. Un reciente estudio prospectivo con 200 pacientes concluyó que la incidencia de complicaciones y pronóstico post colocación de stent metálico autoexpandible no fue afectada por radio o quimioterapia previa. Sólo se observó una mayor frecuencia de dolor retroesternal en los pacientes que recibieron tratamiento previo.

COMPLICACIONES:
Son comunes las complicaciones posteriores a la colocación de stents. Aproximadamente un 0.5 a 2% de los pacientes mueren como resultado directo de la colocación de un stent metálico expandible.
Pueden ocurrir complicaciones intraprocedimiento como aquellas relacionadas a la sedación conciente, broncoaspiración, malposicionamiento del stent y perforación esofágica. Dentro de las complicaciones inmediatas post procedimiento se incluyen: dolor toráxico, sangrado (generalmente leve y autolimitado) y compresión traqueal con compromiso de la vía aérea y paro respiratorio. Complicaciones tardías incluyen reflujo gastroesofágico, fístula esofágica, neumonía aspirativa, sangrado, perforación (2- 8%), migración distal del stent (> 20% de los pacientes), y oclusión del stent. Aunque la mayoría de los stent migrados pueden ser recuperados endoscópicamente o bien pasarán a través del tracto GI, puede producirse en algunos pacientes saciedad precoz por alojamiento a nivel gástrico u obstrucción del intestino delgado. La obstrucción del stent se observa en un 30–40% de los pacientes y puede producirse por crecimiento tumoral, hiperplasia de tejido no neoplásico, impactación de comida y migración del stent. Si la luz del stent se ocluye por crecimiento tumoral o hiperplasia , puede colocarse un segundo stent a través del primero con buenos resultados. Alternativamente puede usarse terapia láser, electrocoagulación o coagulación con argon plasma.

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