El desarrollo de una sociedad depende directamente de la utilización coordinada y estructurada de su materia gris. La capacidad intelectual y manual se alimenta en las escuelas y universidades, se forma en el debate e intercambio, y se realiza a través de su aplicación en diferentes campos de la actividad humana. El que me interesa particularmente es el de la investigación en medicina. Este campo cubre desde la investigación en biología hasta la antropología médica, pasando por la ingeniería, el diseño industrial y gráfico, o la comunicación. Sin olvidar el análisis de base del humanismo y de las relaciones sociales que nos aportarán la ética y la filosofía.
Como médicos sabemos que hemos elegido una carrera de formación continua, en la cual nuestro pasaje por la facultad de medicina no ha sido mas que una introducción al tema. Los nuevos conocimientos aparecen con una velocidad que se acelera a cada instante. El volumen de nuevos descubrimientos es impresionante. Simultaneamente, el lenguaje que empleamos en nuestras discusiones médicas también cambia, siguiendo la terminología creada para explicar nuevos fenómenos, mecanismos, estructuras o simplemente nombrar proteinas.
La práctica de la medicina es una actividad fundamentalmente de relaciones humanas, no debemos olvidar los nuevos conceptos, teorías y conocimientos surgidos de las ciencias humanas y sociales, que nos permiten conocer y por consecuencia adecuarnos a los cambios en el medio social en el cual se desarrolla nuestra actividad, además de comprender al hombre en su integridad, como sujeto esencial de nuestro trabajo.
La adquisición de nuevos conocimientos y lenguaje es mucho mas fácil cuando somos parte o periódicamente participamos en el proceso de elaboración y realización de estudios científicos. La creación de una estructura que permita la investigación y la transferencia de conocimientos, es una imperiosa necesidad para el sustento de una actividad clínica moderna, estimulante y en constante evolución. Con este fin, cada país debe en primer lugar establecer una formación rigurosa de los futuros investigadores, entre los que se incluyen a los médicos, y en segundo lugar desarrollar programas prioritarios de investigación adecuados a los objetivos socialmente aceptados. Además, debemos asegurar que un sistema o estructura determinada nos permitirá una evolución constante hacia la excelencia en investigación científica. La evaluación permanente de la calidad de los resultados garantiza el éxito de esta empresa.
Un rápido examen de nuestra realidad muestra las carencias en la formación, caracterizada por la ausencia de materias como la epidemiología o la salud publica en la gran mayoría de las Facultades de Medicina. Además, no existe ninguna posibilidad de cursar carreras conjuntas o simultaneas en ciencias y medicina (maestría o doctorado en ciencias). Aunque, tal vez la mas importante de las carencias sea la ausencia de una estructura adecuada para el fomento de la investigación. Particularmente llamativa es la falta de coordinación entre los hospitales y las universidades, pero sobre todo hay que recalcar la falta de un sistema de remuneración conveniente que permita el desarrollo de una carrera académica con dedicación exclusiva (a tiempo completo) para los médicos.
Podríamos comenzar un análisis de las posibilidades que debemos considerar para cumplir con los requisitos de una sociedad que exige la mejor medicina, sabiendo que esto es solo alcanzable con el acompañamiento de una investigación rigurosa. Tal vez sirvan de inspiración los ejemplos de dos países, en los que tuve la suerte de trabajar, y que hace algunas décadas estuvieron frente al mismo dilema.
1: Estructura de investigación médica en Francia :En ese país el acceso a los cuidados de salud esta garantizado por la seguridad social a todos los habitantes. A través de un sistema igualitario y solidario. Después de la Segunda Guerra Mundial, para favorecer la investigación en los hospitales, un grupo de prestigiosos médicos e investigadores lograron convencer al gobierno de turno de la necesidad de una estructura de investigación cercana a la práctica clínica. Como consecuencia, a principios de los años cincuenta se creó el INSERM (Institut National de la Recherche et la Santé Medical ), que instaló laboratorios de investigación médica en los diferentes hospitales universitarios, en todo el país. Esta institución nacional, paga los salarios de los investigadores y administra sus carreras científicas a través de un comité de pares que evalúa la productividad y en consecuencia las posibilidades de progresión. Los médicos en residencia o formación como especialista en los hospitales universitarios encuentran en estos laboratorios la posibilidad de formarse en ciencias, de establecer un dialogo constructivo, de contribuir a la construcción de proyectos y a su realización. Los médicos en formación deben obligatoriamente tener como mínimo una Maestría para aspirar a comenzar una carrera universitaria. En estos laboratorios también trabajan profesores universitarios, los cuales frecuentemente dirigen un equipo de investigación.
Para favorecer y atraer a los mejores profesionales, los profesores con dedicación exclusiva (tiempo completo en medicina académica), tienen una doble afiliación y en consecuencia un doble salario que proviene en parte de la Asistencia Pública y en parte del Ministerio de Educación. En términos de nuestro país provendrían del Ministerio de Educación y del Ministerio o Secretaría de Salud Pública Nacional o Provincial.
2. Estructura de investigación médica en Canadá : En los años 60, se aprobó la ley de Salud en Canada. Esta ley garantiza un acceso gratuito a los servicios de salud para todos los ciudadanos o residentes permanentes en el país. Pero, al mismo tiempo tuvo un gran impacto en la calidad de la medicina y en la investigación médica.
En este país existe una afiliación por contrato entre ciertos hospitales públicos dependientes del Ministerio de Salud Provincial y una Universidad con Facultad de Medicina. El Ministerio es responsable de proveer los medios económicos para el funcionamiento de la institución. Siendo Canada un país federal, es la provincia la que toma las decisiones en salud, respetando los principios de la ley canadiense. La universidad otorga los títulos a los profesores, establece la carrera académica de los mismos, y paga también una parte de los salarios de un pequeño porcentaje de los ellos. Para poder acceder a un hospital universitario y comenzar una carrera académica, el candidato debe poseer un certificado que acredita que la formación en una especialidad médica ha sido completada (esto necesita el cumplimiento de objetivos pre-establecidos y la aprobación del examen nacional de la especialidad). Una formación complementaria de un mínimo de dos años en cualquier campo de investigación en una universidad diferente a la cual el quiere ingresar, es indispensable. El objetivo es que el candidato aporte a la institución conocimientos que esta no posee hasta ese momento, o que permita un progreso en un tema ya desarrollado en la misma. La progresión desde el titulo de profesor asistente a profesor titular depende de los méritos en investigación y educación medica. En investigación se consideran los contratos obtenidos para investigar y la calidad de las publicaciones. Los profesores en investigación relacionada con la clínica, realizan sus tareas en institutos de investigación existentes en los hospitales universitarios. El instituto recibe una subvención anual que varía de acuerdo a su performance (resultados de investigaciones, número de investigadores activos, difusión de los resultados, etc) otorgado por el consejo de investigaciones provincial. El monto de la subvención se determina a través de una evaluación de un grupo de expertos elegidos por ese mismo consejo provincial. Un aporte importante proviene también de fundaciones privadas.
La mayoría de los profesores empiezan sus carreras con �fondos de instalación� garantizados por el instituto en el cual van a trabajar y con un apoyo salarial de los consejos de investigación provincial o federal (equivalentes del CONICET). El papel de los institutos de investigación en los hospitales universitarios es crear un medio propicio para la investigación, por ejemplo organizando reuniones científicas de alto nivel, favoreciendo la organización de coloquios y congresos, sosteniendo la actividad científica del investigador con ayudas económicas, con la revisión crítica de los pedidos de fondos (contratos de investigación), con el otorgamiento de becas a los estudiantes que realizan sus maestrías, sus doctorados o post-doctorados bajo la dirección de algún investigador de la institución, y poniendo a disposición de los investigadores un equipo de secretarias técnicas y administradores. El director del centro de investigaciones en el hospital universitario es responsable de definir los temas de investigación prioritarios, de reclutar investigadores para formar equipos competitivos; estos investigadores pueden ser otros médicos o doctores en ciencia. Además este director trabaja en relación constante con los departamentos médicos, no solamente para definir las prioridades pero también para garantizar el contacto directo con los médicos clínicos favoreciendo la transferencia de los conocimientos.
El hospital garantiza un medio de formación para los estudiantes de diferentes facultades de la universidad, poniendo a disposición los locales, los medios audio-visuales, nombrando una dirección pedagógica que asegura además la difusión de los conocimientos y la calidad del material pedagógico, así como también la calidad de los programas de formación en las diferentes especializaciones medicas. El hospital garantiza además su apoyo al instituto de investigaciones, del cual hemos previamente descripto algunas de sus responsabilidades. La universidad subvenciona parcialmente la enseñanza y la investigación (a través de los salarios de algunos profesores de ciencias clínicas o fundamentales), por otra parte, atribuye un cierto presupuesto al hospital según el nombre de estudiantes formados en este.
La afiliación entre las instituciones ofrece múltiples ventajas, no solamente en el campo de la investigación biomédica pero igualmente en la practica clínica. La asociación con la universidad abre las puertas a numerosas disciplinas conexas, por ejemplo en ciencias humanas y sociales (antropología, sociología, psicología, etc.), complementando los conocimientos biomédicos y permitiendo una comprensión global del individuo. También se establecen colaboraciones con las Facultades de Ingeniería, Diseño, Derecho, u otras, con las cuales se investigan temas que van de la fabricación de aparatos hasta la realización de programas informáticos para facilitar la comunicación y el trabajo en red. En realidad, se generan asociaciones y colaboraciones que tienen como principal mejorar la práctica clínica. La colaboración entre los profesionales, los profesores y los estudiantes (ciclos superiores) de diversas disciplinas científicas permite intercambios que enriquecen una práctica humana de la medicina hospitalaria, proponiendo una dimensión reflexiva y un cuestionamiento completamente diferente a los propuestos por la investigación básica o fundamental.
Existen otros sistemas y estructuras que servirían como ejemplos y nos abrirían puertas de reflexión y debate, antes de construir los que serán los mas adecuados para nuestro país. Deberíamos explorarlos, informarnos y discutirlos críticamente para enriquecer nuestra propuesta. La decisión final sobre el sistema y estructuras que serán construidas deberá ser adecuada a nuestra realidad socio-política, corresponder a una necesidad social y profesional y asegurar una evaluación permanente.
Un sueño ARGENTINO
La creación de hospitales universitarios, con un presupuesto financiado por las provincias y el estado nacional es inevitable si deseamos mejorar el nivel de nuestra medicina. Estos hospitales tendrían como responsabilidad la medicina de alta complejidad. Obviamente serían instalados en las ciudades con Facultad de Medicina, pero deberían jugar un papel como centros de derivación regionales. En consecuencia varias provincias participarían, según su población, en el financiamiento del presupuesto. El gobierno nacional participaría según el número de habitantes en esa región del país. Por supuesto el objetivo de este tipo de hospital no podrá cumplirse sin un sistema de atención primaria y hospitales de baja complejidad eficaces en la misma región. Los hospitales universitarios serían dirigidos por administradores de carrera, que rendirían cuentas a un consejo de administración. Este último será formado por representantes de los gobiernos provinciales, del gobierno nacional, de la universidad, del personal no médico y médico, y miembros de la sociedad civil elegidos por voto democrático de la población que financia con su impuesto tanto la universidad como el hospital.
El hospital universitario debe asegurar la formación clínica de los estudiantes de medicina, los residentes en medicina general y especializada, según los programas establecidos por la universidad, que a su vez otorga los títulos que acreditará para el ejercicio de la profesión a los aquellos que aprobarán el examen final. La Dirección de la Enseñanza estará a cargo de un profesor universitario trabajando en el hospital, elegido por concurso y nombrado por el consejo de administración.
Cada uno de estos centros creará un Instituto de Investigaciones, con un director elegido por concurso y nombrado por el consejo de administración, que estará a cargo del desarrollo de los programas prioritarios previamente establecidos. Los miembros del instituto podrán ser médicos u otro profesional de la salud- investigadores o doctores en ciencia. Este instituto será financiado por el CONICET, la universidad y el hospital. Un recurso económico importante son los porcentajes de todos los contratos de investigación que deben ser dedicados a la administración y a los recursos comunes (laboratorios de servicio para los investigadores como: secuencia de ADN o proteínas, compra y mantenimiento de aparatos costosos, mantenimiento y utilización de animales de experimentación, etc). El porcentaje dedicado a estos fines por el director del centro variará según la proveniencia del contrato, podría oscilar entre el 20 y el 30% según sea financiados por el sector público o el privado (laboratorios farmacéuticos). Otro recurso muy importante en el financiamiento de la investigación es el brindado por la fundaciones que deberán crearse en cada hospital.
Los contratos de afiliación con las universidades deberán establecer los deberes de cada una de las partes (hospital terciario y facultad de medicina). Todos los médicos ejerciendo en el hospital universitario tendrán un título universitario y su importancia dependerá de su curriculum vitae y de sus aportes a la excelencia académica. Las condiciones de progresión en la carrera académica deberán ser claramente establecidas y las decisiones tomadas por un comité de profesores universitarios. Es de rigor asegurarse estatutariamente de quienes pueden ser parte del comité, considerando que la presencia en este de profesores de otras universidades garantiza en general la ausencia de conflictos de interés y asegura por lo tanto la neutralidad e imparcialidad de la decisiones.
El financiamiento de la carrera universitaria deberá asegurar a los profesores según su nivel en la carrera un salario competitivo, fundamentalmente teniendo en cuenta las posibilidades económicas que podría ofrecer la medicina privada. El cumplimiento de este requisito permitirá la DEDICACION EXCLUSIVA , esencial para asegurar el éxito de cualquier programa académico de excelencia. Diferentes instituciones deberán participar económicamente a esta empresa, entre ellas los gobiernos provinciales y nacional (ministerios de la Salud , Educación y Ciencia), la universidad y el CONICET.
Podemos establecer algunas premisas de base para un proyecto con posibilidades de realización y que permita la construcción de una estructura para el desarrollo del academismo en las próximas décadas. Estas premisas podrían ser: 1) en la medida de lo posible, utilizar la Infra-estructura existente, 2) evitar los gastos redundantes, redistribuyendo los recursos existentes con objetivos académicos de excelencia en formación, clínica e investigación, 3) obtener el compromiso de las provincias y el estado nacional, 4) establecer la dedicación exclusiva, 5) lograr una colaboración productiva con las universidades que poseen facultades de medicina, 6) desarrollar una carrera académica (profesores) que permita el ingreso de varias generaciones, y el recambio permanente, 7) evitar la verticalidad rígida en la distribución de responsabilidades, 8) poner en práctica un sistema que evite la burocratización y la politización de las carreras académicas, 9) limitar el número de profesores de acuerdo a las responsabilidades clínicas, de enseñanza e investigación, asegurando sobre todo el número necesario de los otros profesionales de la salud (enfermeras, psicólogos, asistentes sociales, etc).
La decisión política es necesaria para concretar un proyecto de este tipo, pero este debe nacer de la base, o por lo menos de una parte de ella, como por ejemplo de un grupo de médicos-profesores-investigadores de renombre en nuestro país. Pasaría antes de llegar al poder político por una difusión con el fin de obtener el apoyo de los interesados y fundamentalmente de las generaciones mas jóvenes. Al mismo tiempo necesitaría la construcción de alianzas con los medios universitarios y otros centros de investigación, como así también con el CONICET, todas estas serían etapas indispensables. Primera etapa en la pirámide política es el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación productiva. La última será la incorporación de este nuestro sueño al discurso oficial. Nuestro deber es generar el cambio, otros cortarán la cinta y se atribuirán el éxito.
Dr. Fernando Álvarez.
Jefe del Servicio de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición,
Director del programa de Trasplante Hepático,
CHU-Sainte Justine.
Profesor de Pediatría y de Microbiología e Inmunología,
Universidad de Montreal.
